Flashback 2005: hoe technocraten de praktijk van de geneeskunde overnamen

Er wordt gezegd dat het de nieuwe heldere ster van de gezondheidszorg is. Een groeiend koor van stemmen roept artsen en andere zorgverleners dan ook op om evidence-based medicine (EBM) te volgen, of zogenaamde "best practices". Om EBM te beoefenen, zeggen supporters dat artsen evidence-based klinische praktijkrichtlijnen moeten volgen.

Ondanks dat het als wetenschappelijk verantwoord wordt geschilderd, zijn er meer dan een paar tegenstanders van EBM, waaronder artsen, patiënten en onderzoekers. Zelfs degenen die evidence-based medicine en praktijkrichtlijnen ondersteunen, maken zich zorgen over hoe dit kan uitpakken in de dagelijkse patiëntenzorg.

Dit artikel zal de concepten introduceren, nota nemen van de beweringen van aanhangers, de bezorgdheid van critici benadrukken, de nadruk op bewijs en klinische richtlijnen voor de medische praktijk in twijfel trekken, de kosten van richtlijnen identificeren en laten zien hoe EBM zijn weg naar nationale en federale wetten, inclusief hervormingsinitiatieven voor medische wanpraktijken. Een woord over terminologie: in dit rapport worden 'richtlijnen', 'best practices', 'algoritmen' en 'protocollen' door elkaar gebruikt.

Introductie

Richtlijnen voor klinische praktijken zijn de belichaming van evidence-based medicine.1 Managed care-organisaties begonnen in de jaren negentig met het ontwikkelen van richtlijnen om ongepaste medische zorg te identificeren en onnodig gebruik van diensten te verminderen.1990 Meer recentelijk hebben nationale en federale beleidsmakers ‘best practices’ of evidence-based richtlijnen in wetgevingsvoorstellen gericht op het beperken van de kosten van de gezondheidszorg en de hervorming van medische wanpraktijken

Praktijkrichtlijnen "specificeren de processen voor het diagnosticeren en behandelen van bepaalde aandoeningen." 4 Of zoals gedefinieerd door het Institute of Medicine (IOM), de federaal gefinancierde organisatie die het Amerikaanse Congres voorziet van onderzoek op het gebied van gezondheidszorgbeleid, zijn "evidence-based richtlijnen":

Consensusbenaderingen voor het omgaan met terugkerende gezondheidsmanagementproblemen gericht op het verminderen van de variabiliteit in de praktijk en het verbeteren van gezondheidsresultaten. Richtlijnontwikkeling legt de nadruk op het gebruik van duidelijk bewijs uit de bestaande literatuur, in plaats van alleen de mening van experts, als basis voor adviesmateriaal

Voorstanders van EBM stellen dat "er geen systemen zijn om ervoor te zorgen dat best practices consequent worden geïmplementeerd." 6 Ze beweren dat het naleven van richtlijnen door artsen - in wezen praktijkrichtlijnen - 'overmatig', 'ondergebruik' en 'misbruik' van gezondheidsdiensten zal verminderen7 8 9 (door IOM beschouwd als de belangrijkste kwaliteitsproblemen in de Amerikaanse gezondheidszorg van vandaag 10 ).

Bovendien beweren sommigen dat “hoewel we het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem als superieur beschouwen, er ernstige en wijdverbreide kwaliteitsproblemen zijn. Er is een kloof tussen ideale zorg en wat er werkelijk plaatsvindt. ”11 Anderen wijzen op de RAND-studie uit 2003, gerapporteerd door Elizabeth McGlynn et al., Die concludeert:“ Amerikanen ontvangen ongeveer de helft van de aanbevolen medische zorgprocessen. ”12 De meeste EBM voorstanders noemen de beperkingen van de studie niet. Earl P. Stinberg, MD zegt dat de RAND-studie niet betekent dat volwassenen slechts 50 procent kans hebben op adequate zorg. Hij merkt slechte documentatie op in de gebruikte medische grafieken en een focus op naleving van managementaanbevelingen - in wezen richtlijnen - in plaats van op hoe goed de medische toestand van de patiënt feitelijk onder controle werd gehouden.13

Voorstanders van evidence-based medicine beweren ook dat het naleven van richtlijnen artsen zal beschermen tegen rechtszaken over wanpraktijken, variatie in de praktijkpatronen van artsen zal beperken en de kwaliteit van de zorg zal verbeteren. Bovendien zijn voorstanders van mening dat therapietrouw de kosten zal verlagen door het verminderen van de praktijk van 'defensieve geneeskunde', die door het US Office of Technology Assessment wordt beschreven als de opdracht van artsen om 'tests en procedures, of het vermijden van patiënten of procedures met een hoog risico', voornamelijk (maar niet noodzakelijk uitsluitend) om hun blootstelling aan het risico van wanpraktijken te verminderen. ”14

Naleving van behandelrichtlijnen, in plaats van de mening, het onderbuikgevoel of de klinische ervaring van de behandelaar, heeft de voorkeur van sommige EBM-voorstanders.15 16 Het gebruik van 'bewijs' om behandelbeslissingen te sturen wordt benadrukt, zoals de voormalige Amerikaanse senator David Durenberger, nu CEO en voorzitter van de National Institute of Health Policy, maakt duidelijk wanneer hij patiënten instrueert:

Vraag uw zorgverleners hoe zij zorgbeslissingen nemen. Gebruiken ze klinische evidence-based richtlijnen om de behandeling te bepalen? Zijn de klinische resultaten zoals verwacht? Klinische beslissingen van hoge kwaliteit komen voort uit 'gouden standaard'-bewijs - onderwijs, training, praktijk en organisatorische richtlijnen die zijn gebouwd op een kwaliteitscultuur.17

Het zou moeilijk zijn om een ​​arts te vinden die zich verzet tegen "hoogwaardige klinische beslissingen", maar niet alle artsen ondersteunen gestandaardiseerde behandelingsprotocollen of zogenaamde "best practices". Hoewel de IOM de klinische praktijkrichtlijnen (CPG's) onderschrijft en zegt dat ze "ernaar streven de klinische praktijk te veranderen om deze consistenter te maken rond een definitie van beste praktijken", beschouwen 18 anderen dergelijke richtlijnen als een "kookboek" voor patiëntenzorg.19

Volgens professor Arnold Rosoff, JD, aan de Universiteit van Pennsylvania,

Sommigen beschouwen de verspreiding van CPG's als de komst van 'kookboekgeneeskunde', die het potentieel hebben om artsen in automaten te veranderen en de kwaliteit van de gezondheidszorg te verlagen door professionele vaardigheden en beoordelingsvermogen ondergeschikt te maken en te ondermijnen. 20

Sommige artsen beschouwen EBM - en de bijbehorende behandelingsrichtlijnen - als een mooie term voor het opleggen van rigide zorgstandaarden, kostenbesparingen en het beperken van professionele vrijheid en beoordelingsvermogen.21 Zoals geschreven in QJMed: "Op bewijzen gebaseerde geneeskunde houdt een overname van door een alliantie van managers en hun statistische technocraten die gemachtigd zijn om 'beste praktijken' te omschrijven, maar toch geen verantwoordelijkheid dragen voor de klinische gevolgen.22

Bovendien kunnen artsen het oneens zijn over wat 'beste praktijken' zijn. 23 Volgens Woolf et al. Hangt de mening van praktijkrichtlijnen af ​​van wie de evaluatie uitvoert:

[A] ttitudes of klinische richtlijnen goed of slecht zijn voor de geneeskunde, verschillen van groep tot groep. Richtlijnen die door overheden of betalers zijn opgesteld om de stijgende kosten te beheersen, kunnen een verantwoord openbaar beleid vormen, maar kunnen door clinici en patiënten worden kwalijk genomen als een inbreuk op de persoonlijke autonomie. Richtlijnen die door specialisten zijn ontwikkeld, lijken misschien zelfzuchtig, bevooroordeeld en bedreigend voor generalisten. Voor specialisten bevatten richtlijnen die zonder hun inbreng zijn ontwikkeld, onvoldoende expertise. Inflexibele richtlijnen met rigide regels over wat gepast is, zijn populair bij managers, kwaliteitsauditors en advocaten, maar worden bestempeld als 'kookboekgeneeskunde' door artsen die worden geconfronteerd met niet-uniforme klinische problemen en als ongeldig door degenen die het gebrek aan ondersteunende gegevens noemen.24

Praktijkrichtlijnen - HMO's

In de privésector ondersteunen zorginstellingen en andere gezondheidsplannen de ontwikkeling en het gebruik van klinische praktijkrichtlijnen sterk. Zo financieren zes managed care-organisaties het Institute for Clinical Systems Improvement, een belangrijke richtlijnontwikkelingsorganisatie.25

Alan Muney, MD, van Oxford Health Plans, verduidelijkte het belang van klinische richtlijnen voor managed care-plannen. Op een medische onderwijsconferentie in 1999 zei hij dat de "tweede generatie van managed care" zich zal concentreren op het gebruik van evidence-based medicine als een methode om uitschieters uit de klinische praktijk te identificeren en te beheersen26 - die artsen die buiten de voorgeschreven richtlijnen om oefenen. Sommige managed care-organisaties geven er misschien de voorkeur aan dat artsen vroegtijdig worden opgeleid om deze behandelprotocollen te volgen. Zoals Dr. Muney heeft uitgelegd,

Het doel van een dergelijk programma [evidence-based onderwijs] is om levenslange naleving van klinische praktijkrichtlijnen te stimuleren, resulterend in een verbetering van de waarde van de zorguitgaven. De doelgroep zijn studenten geneeskunde, stagiaires en bewoners

De meeste artsen, maar waarschijnlijk weinig patiënten, weten dat praktijkrichtlijnen al een prominent kenmerk zijn van zorginstellingen en managed care. In feite claimen managed care-organisaties vaak een sterke bewijsbasis voor de praktijkrichtlijnen en behandelingsalgoritmen die ze artsen geven om te volgen. Zoals Uwe Reinhardt, Ph.D., een bekende econoom en professor aan Princeton University, zegt:

EBM is de conditio sine qua non van managed care, het hele fundament ervan

Richtlijnen - een voorbeeld uit de publieke sector

De drang om te eisen dat artsen zich aan behandelingsprotocollen houden, is in het hele land gevorderd, aangezien de staatsbegroting in toenemende mate wordt gedrukt door de hoge kosten van openbare gezondheidszorgprogramma's. Sommige beheerders en overheidsfunctionarissen beweren dat behandelingsrichtlijnen niet alleen de kosten in Medicaid kunnen verlagen, maar ook de zorg kunnen verbeteren.29 Zo zei de gouverneur van Minnesota, Tim Pawlenty, in zijn State of the State-adres in 2004, dat de benadering van de gezondheidszorg door zijn regering zal omvatten:

… Door gebruik te maken van de koopkracht van de staat en andere partners om zorgaanbieders te dwingen best practices te gebruiken en resultaten van hogere kwaliteit te leveren

Hoewel het plan van gouverneur Pawlenty niet goed bij het publiek paste - er werd een stapel petities van burgers en artsen van meer dan 12 cm hoog bij zijn kantoor afgeleverd - ondertekende de gouverneur op 29 mei 2004.31 het wetsvoorstel 'beste praktijken' in wet.XNUMX De nieuwe wet machtigt door de overheid uitgegeven richtlijnen voor 'best practices', verzameling van overheidsgegevens en openbare rapportage van de naleving door artsen van door de overheid gedefinieerde 'best practices'. Het staat ook contractueel gebaseerde financiële sancties toe voor gezondheidsplannen waarvan de arts-werknemers en artsennetwerken zich niet houden aan de richtlijnen van "beste praktijken" bij de behandeling van overheidsmedewerkers en ontvangers van gezondheidszorgprogramma's van de overheid, zoals Medicaid.

Kort nadat het wetsvoorstel was ondertekend, publiceerde Minnesota Physician een interview met de gouverneur. Hoewel gouverneur Pawlenty zich verzet tegen micromanagement door de overheid van behandelingsbeslissingen, lijken zijn opmerkingen een impliciete versie ervan te bepleiten:

Ik denk niet dat we micromanagement door de overheid willen of het door de overheid goedgekeurde kookboek willen presenteren over hoe artsen zouden moeten oefenen. Ik ben daar niet in geïnteresseerd. Waar ik in geïnteresseerd ben, is het gebruik van hogere vergoedingen of premievergoedingen als aanbieders bepaalde resultaten behalen, betere resultaten.32

Er werden geen details verstrekt over hoe de termen "bepaalde uitkomsten" of "betere resultaten" zouden worden gedefinieerd - of hoe betalingsbeslissingen zouden worden genomen. Maar de bedoeling lijkt financiële beloningen te omvatten voor gezondheidsplannen die de prestaties van artsen kunnen overhalen of dwingen, die overeenkomen met een nog niet gedefinieerde lijst van overheidsbehandelingsbepalingen die al dan niet samenvallen met de behoeften of voorkeuren van de patiënt.

Aanval op autonomie

Praktijkrichtlijnen kunnen 'een mechanisme zijn dat niet-artsen kunnen gebruiken bij het controleren van clinici'. 33 David M. Eddy, MD, Ph.D., merkt op dat het gebruik van praktijkrichtlijnen als managementtools 'een mechanisme in handen geeft dat is ontworpen voor intern gebruik. van 'buitenstaanders', zoals gebruikscontroleurs, de overheid en verzekeraars. Dit stelt niet alleen interne gedachten bloot aan extern onderzoek, het stelt die gedachten ook open voor manipulatie. " 34 Hij waarschuwt verder:

Het gaat niet te ver om te zeggen dat degene die het praktijkbeleid controleert, de geneeskunde controleert

Controle over het praktijkbeleid lijkt niet in de richting van artsen of patiënten te gaan. David Plocher, vice-president van gezondheidsadvies voor Cap Gemini Ernst & Young, voorspelt dat de toekomst van het totale populatiebeheer (TPM) het waarborgen van het gebruik door artsen van evidence-based medicine, financiële prikkels voor therapietrouw van de patiënt, het ontwikkelen van methoden om resultaten te meten en artsen belonen voor het naleven van richtlijnen 36

Een ander voorgesteld gebruik van richtlijnen zou uiteindelijk kunnen leiden tot verminderde toegang van patiënten tot medische zorg. Tijdens een rondetafelgesprek over diabetes besprak Gary Rice, MS, directeur van Pharmacy and Retail Services bij Kelsey-Seybold Clinic in Texas, het plan van zijn bedrijf:

Met dit datawarehouse [van 7,000 patiënten] is het ons doel om de artsen zover te krijgen dat de apotheker toegang krijgt tot die gegevens en dat de apotheker via klinische protocollen en trajecten de dosis kan escaleren, de dosis kan wijzigen en therapieverandering op basis van die protocollen

Om artsen te overtuigen om hun professionele autonomie en verantwoordelijkheden achter zich te laten, zijn een aantal instrumenten nodig, waaronder financiële prikkels. Een project van het American College of Cardiology (ACC) was bedoeld om 'beter te begrijpen welke factoren leidden tot een snellere en volledige afstemming van de praktijk op de aanbevelingen in de richtlijn'. 38 Het ACC-project ontdekte dat de naleving van richtlijnen werd verbeterd wanneer 'kritische aanbevelingen zijn ingebed in de praktijkomgeving ”, inclusief herinneringen over de belangrijkste prestatiedoelen voor clinici.39 De auteurs van het onderzoek merken op:

[A] Om die richtlijnen in de praktijk toe te passen, zijn systemen nodig die de omgeving waarin de zorg wordt verleend zo structureren dat 'het juiste doen' automatisch wordt. Hiervoor zijn hulpmiddelen nodig die vereenvoudigen en focus bieden door de aanbevelingen voor evidence-based zorg in de zorg zelf in te bedden ... Dit bereiken - dat wil zeggen, het gedrag van clinici en managers veranderen en op elkaar afstemmen - is geen geringe prestatie ... Het is duidelijk dat passende financiële prikkels en regelgeving stimuli kunnen een rol spelen. Doen wat 'juist' is, is waarschijnlijker wanneer kennis, systemen en prikkels op elkaar zijn afgestemd

Betalen voor het doen van wat 'goed' wordt genoemd, past niet goed bij sommige artsen die aanstoot nemen aan het idee van dergelijke 'beloningsvoorstellen'. Roy B. Verdery, Ph.D., MD, reageerde op een artikel gepubliceerd in The New England Journal of Medicine met de titel "Betalende artsen voor hoogwaardige zorg." Hij schreef,

Epstein et al. wil dat we ons conformeren aan statische normen en zorgen voor uniforme patiënten, met geld als onze primaire beloning. We schrijven alleen de 'juiste' medicijnen voor, gebruiken alleen de 'beste' technieken en implanteren alleen de 'beste' apparaten, zoals bepaald door formularia, experts en door de industrie gesponsorde onderzoeken ... Economische prikkels zijn altijd onderhevig aan 'gamen' , "Ongeschikte manipulatie van gegevens, en" cherry-picking "van patiënten door artsen en groepen die meer geïnteresseerd zijn in geld verdienen dan in het bieden van goede zorg. De meeste artsen (en andere professionals) werken voor beloningen die belangrijker zijn dan geld, waaronder het respect van hun patiënten en leeftijdsgenoten en de persoonlijke tevredenheid van goed werk.41

Dr. Verdery heeft legitieme reden tot bezorgdheid. Het lijkt erop dat de behandeling van patiënten buiten de richtlijnspecificaties al wordt beschouwd als een "overtreding" - met andere woorden: fout - door een consortium van grote werkgevers, The Leapfrog Group. In november 2003 ontvingen leden van de American Medical Association een presentatie van een vertegenwoordiger van de groep. Hun voorstellen voor artsenpraktijken omvatten onder meer: ​​"Genereren van periodieke rapporten van de mate waarin de richtlijnen worden nageleefd voor de patiëntenpopulatie van de artsenpraktijk als geheel" en "Markering (en gedocumenteerde overschrijving) van schendingen van de klinische richtlijnen." 42

Dat praktijkrichtlijnen de patiëntenzorg en de autonomie van de arts kunnen beperken, hindert een arts-onderzoeker niet. Dr. Marshall de Graffenried Ruffin, Jr. in The Physician Executive, schrijft: “Op bewijzen gebaseerde geneeskunde kan worden gezien als een aanvaardbare, zelfs noodzakelijke beperking van klinische vrijheid, omdat het leidt tot praktijkrichtlijnen die bedoeld zijn om de variatie in klinische zorg." 43

Variatie in zorg hoeft echter niet gelijk te staan ​​aan een slechte medische praktijk. Gary Belkin, MD, Ph.D., schrijft aan de Harvard University, beweert: "Zeer respectabele en productieve medische tradities vonden variaties natuurlijk en verwacht." Hij merkt ook op dat variatie 'geen ontdekt probleem' was, maar in plaats daarvan als een probleem werd beschouwd toen kostenbeheersing door standaardisatie een doel werd van onderzoekers en zorginstellingen.44

Controle verschuiven via "Wetenschap"

Dr. Belkin is auteur van een van de meest uitgebreide artikelen over de motivatie en filosofie achter de nieuwe focus op wetenschappelijk bewijs in de geneeskunde. Hij zegt dat EBM niet louter gaat over de zogenaamde ‘goede wetenschap’, maar over de destructieve industrialisatie van de geneeskunde door degenen die er controle over willen hebben.45

In "The Technocratic Wish: Making Sense and Finding Power in the 'Managed' Medical Marketplace", schrijft Belkin, "moeten we uitleggen hoe een bepaalde versie van wetenschappelijke geloofwaardigheid wordt omarmd om invloed en macht in de samenleving te behouden." 46

Dr. Belkin stelt dat het analyseren van patiëntgegevens, het meten van de prestaties van de arts en het proces 'wetenschappelijk' noemen het mechanisme is dat tegenwoordig wordt gebruikt om macht en controle van artsen weg te halen - en de langdurige rol van de arts als medisch expert te ondermijnen:

Door een wetenschappelijke oplossing aan te bieden, kan [managed care] eindelijk het gezondheidsbeleid van de afgelopen decennia doorbreken: mondiale budgetteringsbeslissingen in overeenstemming brengen met het gedrag van individuele artsen.47

Arnold Rosoff, sprekend op een workshop die in april 2000 werd gesponsord door het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) en de Institution of Medicine, zegt het volgende met betrekking tot het artikel van Belkin:

In de arena van managed care neemt de technocratische wens de vorm aan van een zoektocht naar een (schijnbaar tenminste) objectieve en verifieerbare grondgedachte om de verschuiving van controle van een vastgeroeste medische elite naar een nieuw kader van gezondheidsonderzoekers te rechtvaardigen, Leidinggevenden van MCO [managed care organisation] en beleidsmakers van de overheid. Deze laatste groep kijkt naar de gezondheidszorgbehoeften van het land en neigt er dus naar om zijn gezondheidszorgmiddelen toe te wijzen, gebruikmakend van een systeembenadering, naar kwesties op macro- in plaats van op microniveau, en het toepassen van op bevolking gebaseerde in plaats van individuele maatregelen om de nut en kosteneffectiviteit van input voor de gezondheidszorg.

Anders gezegd, de technocraten hebben de neiging het succes van gezondheidszorgactiviteiten te meten door te kijken naar hun totale effect op populaties in plaats van op individuele patiënten, in tegenstelling tot de natuurlijke neiging van de clinicus om zich te concentreren op de individuele patiënt die hij of zij momenteel behandelt.

Om hun gezondheidszorgfilosofie te implementeren, verzamelen degenen die de technocratische wens delen gegevens van hele populaties, crunch de cijfers en geven hun conclusies over wat het beste werkt in termen van populatiebrede statistieken.

... Volgens Belkin heeft managed care de technocratische wens versterkt in zijn verlangen om een ​​grondgedachte en een mechanisme te vinden voor het standaardiseren van de medische praktijk en het beteugelen van de natuurlijke neiging van artsen om elke patiënt als een speciaal geval te behandelen.48

Lees hier het hele artikel ...